Dras. María Gabriela Guercio
Illenys Ramírez
Yanuacelis Cruz
Identificación
Nombre: ACM
Motivo de Consulta
Dificultad para respirar
Tos con sangre de un mes de evolución
Enfermedad Actual
Paciente masculino de 52 años natural y procedente de Guárico, de profesión plomero, quien refiere inicio de EA hace aproximadamente un mes cuando comenzó a presentar disnea progresiva desde moderados esfuerzos hasta ortopnea, concomitantemente, tos con expectoración hemoptóica, motivo por lo cual consulta y se decide su ingreso.
Antecedentes Personales
TBC pericárdica diagnósticada en septiembre de 2004. Niega DM, asma, HTA o hipersensibilidad a medicamentos. Quirúrgicos: Colecistectomía hace 10 años. Ventana Pericárdica en septiembre de 2004
Antecedentes Familiares
Madre † de ACV, presento TBCP. Padre desconoce. Hijos: 3 APS
Hábitos Psicobiológicos
Tabáquicos: acentuados desde los 10 años hasta hace 1 año, ½ caja/día = 21,5 pqt/año. Alcohólicos: niega. Medicamentos: 2ª fase anti TBC con: Isoniacida 300 mg VO OD, Rifampicina 600 mg/día
Examen Físico
General: TA 100/80 mmHg BD PD, Fc 82 lpm, Fr 28 rp, Peso 80 K, Talla 173 cm, IMC 26,75 k/m2. RsCsGs, hidratado, afebril, taquipnéico. Cuello: móvil, tráquea central, tiroides palpable, normal. Se palpa adenopatía > 2,5 cms en cadena yugular media izquierda (nivel III), dolorosa, no adherida a planos profundos, consistencia dura. Abdomen: blando, depresible, RsHsPs, sin visceromegalias. Múltiples adenopatías en región inguinal bilateral mayores de 2 cms, renitentes, no adheridas a planos profundos. Resto DLN
Paraclínicos
Rx de tórax PA: Centrada, colimada, inspirada, ICT > 0,5, botón aórtico calcificado, se aprecia radiodensidad periauricular izquierda mal definida, radiodensidad heterogénea, en campo medio e inferior derecho. Ecosonograma abdominal: Normal. Ecocardiograma: Dilatación moderada de AI. Disfunción diastólica severa. Pericardio engrosado con derrame leve. Tu de 19 cm2 de área que rechaza AI. FE 68%. PAP 42 mmHg
Serología para hongos (feb/05): Negativa. BK (Ene/05): negativo
Marcadores tumorales: CA – 125: 160,3 mg/dl. CA 15 – 3: 46,24 mg/dl
Eco Doppler (28/2/05): Trombosis venosa profunda íleo –tibial derecha. Trombosis proximal de safena interna derecha
Diagnósticos Clínicos
Loe pericárdico de EAP y Pericarditis Tuberculosa.
TBC pericárdica vs. MT de Ca Pulmonar vs. TBC Pulmonar.
TVP del MI Derecho.
Infarto Intestinal Masivo.
Evolución: el paciente evoluciona torpidamente, presentando dolor abdominal, ameritando cirugía de emergencia, encontrándose un infarto intestinal. Fallece en el post operatorio inmediato.
Autopsia Clínica N 25-2005
Diagnósticos Definitivos:
Postoperatorio Inmediato de Laparotomía Exploradora Abdominal por infarto intestinal del 40% del intestino delgado. Peritonitis fibrino-adhesiva.
Microcarcinoma papilar de tiroides, localizado en el lóbulo izquierdo, de 0.3 cm de diámetro, multicéntrico. Infiltración a la cápsula e invasión vascular linfática y sanguínea. Metástasis a pulmón, pared de aurícula y ventrículo izquierdo, ganglios linfáticos del mediastino.
Pulmón: bronconeumonía y neumonía en fase de hepatización roja, panlobar bilateral , bulas enfisematosas bilaterales superiores, pequeño infarto pulmonar del lóbulo inferior izquierdo. Tromboembolismo pulmonar de vasos accesorios.
Cardiopatía Hipertensiva. Cardiomegalia P: 950gr., Pericarditis fibrino adhesiva y nódulos de 0,2cm de diámetro, infiltración grasa del miocardio.
Aterosclerosis severa y complicada con calcificaciones y ulceraciones de Aorta y sus ramas con trombosis de vasos Mesentéricos y del Tronco Celiaco. Aterosclerosis moderada y oclusiva de coronarias.
Hidropericardio, Hidrotórax e Hidroperitoneo de Liquido cetrino.
Trombosis de vasos venosos de miembros Inferiores
Gastritis Erosiva con 800cc de sangre digerida.
Nefrosclerosis benigna, Nefritis crónica reagudizada con focos de abscedación.
Hígado Séptico, Congestión Pasiva Crónica del hígado y Esteatosis macro micro vesícular.
Edema cerebral Severo con surcos cerebelosos, bulbares y orbitarios, Degeneración neuronal aguda, hipoxia cerebral y Cerebelosa.
Microcarcinoma Papilar.
Se define microcarcinoma papilar como un carcinoma papilar de tiroides menor de 1 cm . Para el año 2.005 se reportaron en EEUU 25.690 nuevos casos de carcinoma de tiroides representando el carcinoma papilar el 85% de los casos. El microcarcionoma es un hallazgo en el 5-36% de las autopsias. Se verifica metástasis a ganglios en el 30% de los pacientes con esta patología y metástasis a distancia en el 3%.
La exposición a radiaciones juega un papel fundamental en la etiopatogenia de esta enfermedad, al ser el factor que induce la activación de protooncogenes como el RET, NTRK1, MET . Asimismo se han encontrado una serie de marcadores relacionados con la aparición de metástasis en estos pacientes, es así como:
- La activación del gen que codifica a la proteína ciclina D1 , y la traducción disfuncional de BRAF y pRb inducen aumento de la proliferación celular
- La disminución de KAI-1 evita la supresión de las metástasis
- La presencia de ki-67 y la menor expresión de bcl-2 reflejan elevado recambio celular
Los factores de mal pronóstico en un paciente con microcarcinoma papilar están dados por:
- Edad mayor de 45 años y menor de 16 años
- Sexo masculino
- Metástasis a ganglios, hueso, vasos sanguíneos y pulmón
- Multicentricidad
- Variedad esclerosante
- Mayor tamaño, este punto suele ser controversial pues se considera que el pronóstico depende del potencial de malignidad que tenga la lesión más que de su tamaño.
Para realizar el diagnóstico deberemos basarnos en los siguientes elementos:
- Clínica: generalmente estamos en presencia de pacientes asintomáticos, en los cuales puede o no haber una adenopatía que se considere sospechosa
- Estudios bioquímicas: el paciente en la mayoría de los casos suele estar eutiroideo
- Ecosonograma tiroideo: podemos conseguir la presencia de nódulos o adenopatías.
- Punción por aguja fina: según la OMS solo se deberá punzar lesiones menores de 1 cm si cumplen con alguno de los siguientes criterios:
Imagen ecográfica: bordes irregulares, ecogenicidad mixta, presencia de calcificaciones, vascularización.
Presencia de ganglios sospechosos
Historia de cáncer de tiroides en la familia
Antecedente de exposición a radiaciones
El tratamiento esta basado en tres pilares fundamentales:
- Quirúrgico: la tiroidectomía total se presenta como la mejor alternativa, pues permite menos recidivas y un mejor seguimiento del paciente
- Disección cervical selectiva que incluye niveles IIII y IV. Solo en casos extremos se utilizará la disección radical standard o la radical modificada
- Terapia con I131 : utilizada en todos los casos luego del resección de la glándula, nos permite destruir cualquier remanente de tejido tiroideo y aumenta la especificidad en el seguimiento con tiroglobulina y rastreo corporal
El seguimiento del paciente resulta fundamental, la experiencia del Servicio de Endocrinología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo permitió establecer el siguiente algoritmo:
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Reunión de Consenso Cáncer diferenciado de tiroides. Año 2.004 |
