Paciente MFSM femenino
de 34 años de edad que ingresa el día
31-10-08 por vía de la emergencia.
Refiere como antecedente el habérsele practicado
una Cirugía Bariatica que consiste en una Gastrectomía
Distal con una enteroenteroanastomosis colocada a nivel
distal del ileon (Operación Nicola Scopinaro)
con una derivación bilio digestiva, la cual
fue practicada en el año 1992 con una perdida
de peso de alrededor de 60 Kg.
Refiere que desde el año 2005 inicia condición
neurológica con trastornos para la marcha de
evolución progresiva hasta paraplejia de miembros
inferiores; actualmente confinada a silla de ruedas.
Se le hizo el diagnostico presuntivo de Esclerosis
Múltiple en base a evaluaciones de resonancia
magnética, punción lumbar y exámenes
de laboratorio los cuales no fueron concluyentes. Ha
recibido pulsos de tratamiento cada tres a cuatro meses
con esteroides, beta interferon, azatioprina, con leve
respuesta terapéutica indicándole dicha
medicación en momentos de crisis las cuales
son aparentemente mejoradas.
Un mes previo a la admisión hospitalaria presenta
caída con lesión abscedada en la zona
del sacro que evoluciona a ulcera produciéndose
una escara sacra. Recibe curas locales y antibiótico
terapia oral con cierta mejoría local, niegra
fiebre pero se ha acompañado en los últimos
días previos a la admisión de fatigabilidad,
astenia, anorexia e importante decaimiento.
Al ingreso se evidencia a una paciente postrada, crónicamente
enferma, con palidez cutaneomucosa, bradilalica y
afebril
A nivel de la piel en la zona de la espalda presenta
placas eritematosas y áreas de escoriación
severa, haciéndose el diagnostico de eczema
postural, indicándosele tratamiento local
con diprogenta y cremas humectantes con mejoría
progresiva durante su hospitalización
Presenta escara sacra gigante de más de 20 cm
de diámetro y más de 12 cm de profundidad
sin infección aguda aparente
En la evaluación neurológica practicada
por el Dr. Krikor Postalian se evidencia una paraplejia
flácida de miembros inferiores, no hay lesión
de pares craneales, examen mental es normal, se hace
el diagnostico clínico de lesión medular
posterior D4 a D8
Se practican:
- Resonancia magnética nuclear de cerebro
el cual no muestra lesiones aparentes.
- Resonancia magnética de columna cervical
la cual se evidencian lesiones desmielinisantes
no bien definidas.
- Resonancia Magnética Dorsal con atrofia
del cordón Posterior.
Se pide evaluación inmunología integral
la cual es esencialmente negativa incluyendo anti-RO, anti-LA
y anti cuerpos neuromielitis y HTLV-1.
En evaluación hematológica y química
de la sangre la paciente presenta al ingreso una
hemoglobina de 8 g %, con hematocritos de 24 %, glóbulos
blancos en 27000, con 87 segmentados, plaquetas en
41000, velocidad de segmentación globular
en 30, con una protrombina (PT) en 25.8 seg, control
13 seg, el PTT en 39.8 seg, control 28 seg y el fibrinogeno
en 60 mg %, la PCR en 10.5 la velocidad de
segmentación globular en 30. En la química
sanguínea el Colesterol en 45 mg% y los Triglicéridos
en 163 mg %, el Calcio 6.79, Fosforo en 2.6, Proteínas
Totales en 3.06 y Albuminas en 1.95
Se pidió dimero D, para descartar la posibilidad
Coagulación Intravascular Diseminada, la cual
fue normal.
Se pidió evaluación de niveles relacionados
con anemia los cuales no son representativos ya que
la paciente se encontraba en nutrición parenteral
ya iniciada
Se pide evaluación hematológica con
el Dr. José Luis López para la cual
se pide evaluación inmunológica que
fue reportada con valores normales. Luego de varios
días de hospitalización presentó mejoría
progresiva, con transfusiones de Plasma Fresco Congelado,
Vitamina K, etc. Se concluye que los trastornos hematológicos
y de coagulación son típicos por déficit
de vitamina K dependiente como son el factor VII
y otros mas, secundarios a cuadro de desnutrición
severa. Se descarta vasculitis y lesión por
anticuerpos anti fosfolipidos.
A su ingreso la paciente no presentaba un cuadro
infeccioso agudo que explicara su cuadro clínico.
Durante su estadía hospitalaria, la cual fue
muy tórpida, presento cuadros esporádicos
de picos febriles de hasta 39 y 40 grados centígrados,
recibiendo tratamiento con antibióticoterapia
intravenosa variada y combinada y modificada
de acuerdo a hemocultivos y sensibilidad de los germenes
(Enterococo faecium, Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Stenotrophomona maltophilia y el mas temido Candida
albicans). Consultado departamento de enfermedades
infecciosas seguido por la Dra. Fátima de
Abreu y Dr. Alfonso Guzmán.
La escara sacra evoluciona en forma adecuada y estable
sin presentar infección aguda de la misma.
Durante su estadía la paciente presenta síndrome
diarreico profuso, el cual ha sido crónico,
con el agravante de perdida en el control de esfínteres,
presentando entre 8 y hasta 10 evacuaciones diarias
las cuales ocasionalmente disminuían su frecuencia.
En evaluaciones se descarta la posibilidad infección
por Clostridium dificcile pero se cubre con
antibióticoterapia indicándosele Vancomisina
vía oral.
Se practica evaluación gastroenterologica
con el Dr. Bernardo Beker decidiéndose practicar
Gastroscopia y Biopsia Intestinal para descartar
eventual hipersensibilidad al Gluten practicándose
además marcadores inmunológicos
para Enfermedad Celiaca los cuales son negativos.
A la inspección se evidencio una mucosa despulida
con diagnostico de yeyunitis. En el reporte de la
biopsia practicada no hubo criterio morfológicos
para el diagnostico de Enfermedad Celiaca.
Durante la gastroscopia se coloca sonda de Dobbhoff
para Nutrición Enteral y así descontinuar
la vía central que fue cambiada en varias
oportunidades debido a los picos febriles presentados que
se consideraron secundarios a bacteriemia por el
catéter central que lo mantuvo por 18 días
para la Nutrición Parenteral.
Con la dieta baja en gluten se evidencio una mejoría
moderada en la frecuencia de las evacuaciones.
Durante su Hospitalización los niveles de
hemoglobina y hematocrito llegaron hasta niveles
de 7 y 23 por lo cual recibió transfusiones
en tres oportunidades.
Para el momento de su alta los exámenes de
laboratorio mostraron una hemoglobina y hematocrito
en 9.9-28 con 8600 blancos y 64 segmentados y 22
linfocitos, PT 14.4, PTT en 29 seg, Plaquetas en
450, velocidad de segmentación en 120, fibrinogeno
en 560 mg %.
En la química el colesterol en 97 mg% y los
Triglicéridos en 141 mg %, el Calcio 7.7,
Fosforo en 3.3, Proteínas Totales en 7 y
Albuminas en 3 mg %.
La paciente es dada de alta para recuperación
y posterior cirugía abdominal para reconexión
de cirugía previa y a la vez cierre de escara
sacra con injerto.
Se somete a discusión clínica
Dr. Paul Haiek
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